DATOS PERSONALES
Asegurado*:
Domicilio*:
Localidad*:
C. Postal*:
Pcia*:
Celular*:
E-mail*:
Ocupación:
Estado Civil:
Fecha de Nacimiento*:
Telefono*:
SITUACIÓN ANTE EL IVA
Responsable inscriptoMonotributoConsumidor finalExento
Nº CUIT:
Tipo y Nº Doc.:
DATOS DEL VEHÍCULO (ADJUNTAR 4 FOTOS)
Marca*:
Modelo*:
Año*:
GNC (especificar valor):
Uso:
COBERTURA SOLICITADA
Responsabilidad CivilTerceros simplesterceros completosTerceros completos FULLTodo Riesgo con franquicia (diferentes opciones)
COMPAÑIA SOLICITADA
SancorFederación PatronalRío UruguayProvincia SegurosSMG segurosAllianzIntegrity SegurosMapfre
Observaciones:
